Kamis, 30 Mei 2013

Hipoglikemia? What it is. . .


A.      Pengertian Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah hingga dibawah 60 mg/dl.
Sedangkan, otak merupakan organ yang sangat peka terhdap kadar gula darah yang rendah karena glukosa merupakan sumber energi otak yang utama.
Kadar gula darah normal adalah 80-120 mg/dl pada kondisi puasa,100-180 mg/dl pada kondisi setelah makan.  
Otak memerlukan gula darah sebagai energi karena dalam metabolisme,tubuh kita dapat nenggunakan bermacam-macam sumber energi,misalnya lemak. Sedangkan sel-sel otak hanya dapat menggunakan sumber energi yang berasal dari karbohidrat yang berupa glukosa. Oleh sebab itu, jika kadar gula darah terlalu rendah, maka organ pertama yang terkena dampaknya adalah  sistem saraf pusat.

B.       Penyebab Hipoglikemia
Faktor-faktor umum  penyebab hipoglikemia adalah:
1.      Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas sehingga menurunkan kadar gula darah secara cepat.
2.      Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya.
3.      Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
4.      Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati
Penyebab Hipoglikemia jika dikelompokkan berdasarkan usia yang relatif  independen. Berikut ini jika dikelompokkan berdasarkan etiologi:
1)     Hipoglikemia pada bayi baru lahir
Hipoglikemia adalah masalah umum pada bayi berat lahir sakit kritis atau sangat rendah. Jika tidak karena hiperglikemia ibu, dalam kebanyakan kasus itu adalah multifaktorial, transien dan mudah didukung. Dalam sebagian kecil kasus hipoglikemia ternyata karena hiperinsulinisme signifikan, hypopituitarism atau kesalahan metabolisme bawaan dan menyajikan lebih dari sebuah tantangan manajemen.
·         Transient neonatal hipoglikemia
·         Prematuritas, retardasi pertumbuhan intrauterin, asfiksia perinatal
·         Karena diabetes atau glukosa administrasi iatrogenik ibu hiperglikemia
·         Sepsis
·         Berkepanjangan puasa (misalnya, karena ASI tidak memadai atau kondisi mengganggu makan)
·         Kongenital hipopituitarisme
·         Hiperinsulinisme bawaan, beberapa jenis, baik sementara dan terus-menerus
·         Bawaan kesalahan metabolisme karbohidrat seperti penyakit penyimpanan glikogen

2)     Hipoglikemia pada anak-anak
Hipoglikemia dapat terjadi karena gastroenteritis atau puasa, tapi episode berulang hampir selalu mengindikasikan apakah kesalahan metabolisme bawaan, hipopituitarisme bawaan, atau bawaan hiperinsulinisme. Daftar penyebab umum:
·         Puasa berkepanjangan
·         Penyakit diare pada anak-anak, terutama rotavirus gastroenteritis
·         Idiopathic ketotic hipoglikemia
·         Kekurangan hormon pertumbuhan terisolasi, hipopituitarisme
·         Kelebihan insulin
·         Akibat gangguan kongenital beberapa sekresi insulin hiperinsulinisme
·         Insulin disuntikkan untuk tipe 1 diabetes
·         Hyperinsulin Hyperammonia sindrom (HIHA) karena Glutamat dehidrogenase 1 gen. Dapat menyebabkan retardasi mental dan epilepsi pada kasus berat.
·         Lambung membuang sindrom (setelah operasi gastrointestinal)
·         Lain metabolik penyakit bawaan, beberapa dari umum termasuk
·         Maple sirup urin penyakit dan acidurias organik lainnya
·         Tipe 1 penyakit penyimpanan glikogen
·         Tipe III penyakit penyimpanan glikogen. Dapat menyebabkan hipoglikemia kurang parah daripada tipe I
·         Carboxykinase kekurangan Phosphoenolpyruvate, menyebabkan asidosis metabolik dan hipoglikemia berat.
·         Gangguan oksidasi asam lemak
·         Dehidrogenase rantai menengah acylCoA defisiensi (MCAD)
·         Familial hipoglikemia sensitif Leusin
·         Terkadang ingestions
·         Sulfonilurea, propranolol dan lain-lain
·         Etanol (obat kumur)

3)     Hipoglikemia pada anak-anak yang lebih tua dan dewasa muda
Sejauh ini, penyebab paling umum dari hipoglikemia berat pada rentang usia ini adalah insulin disuntikkan untuk diabetes tipe 1. Keadaan harus memberikan petunjuk cukup cepat untuk penyakit baru menyebabkan hipoglikemia berat. Semua cacat metabolisme bawaan, bentuk hiperinsulinisme bawaan, dan hipopituitarisme kongenital mungkin sudah didiagnosis atau tidak mungkin untuk memulai menyebabkan hipoglikemia baru pada usia ini. Massa tubuh cukup besar untuk membuat kelaparan hipoglikemia dan hipoglikemia ketotic idiopatik sangat jarang. Hipoglikemia ringan berulang mungkin cocok pola hipoglikemia reaktif, tapi ini juga usia puncak untuk sindrom postprandial idiopatik, dan berulang "mantra" dalam kelompok usia ini dapat ditelusuri ke hipotensi ortostatik atau hiperventilasi sesering hipoglikemia dibuktikan.
·         Insulin-induced hypoglycemia
·         Insulin disuntikkan untuk tipe 1 diabetes
·         Insulin buatan injeksi (sindrom Munchausen)
·         Mensekresi insulin pankreas Tumor
·         Reaktif hipoglikemia dan sindrom idiopatik postprandial
·         Penyakit Addison
·         Sepsis

4)     Hipoglikemia pada orang dewasa yang lebih tua
Kejadian hipoglikemia karena interaksi obat yang kompleks, terutama yang melibatkan agen hipoglikemik oral dan insulin untuk diabetes meningkat dengan usia. Meskipun jarang banyak, kejadian tumor penghasil insulin juga meningkat dengan usia lanjut. Sebagian besar tumor menyebabkan hipoglikemia dengan mekanisme lain selain kelebihan insulin terjadi pada orang dewasa.

C.      Gejala Hipoglikemia
Gejala hipoglikemik dan manifestasi dapat dibagi menjadi yang dihasilkan oleh hormon counterregulatory (epinefrin / adrenalin dan glukagon) dipicu oleh glukosa jatuh, dan efek neuroglycopenic yang dihasilkan oleh otak gula berkurang.

1.      Adrenergik manifestasi

·            Kegoyahan, kegelisahan, gugup,

·           Palpitasi, takikardia adalah  perasaan (sensasi) yang tidak menyenangkan yang disebabkan oleh denyut jantung yang tidak teratur.

·           Berkeringat, rasa hangat

·           Pucat, dingin, sifat lekat
·           Dilatasi murid (mydriasis) adalah  (pelebaran) pupil berlebihan karena penyakit, trauma atau obat-obatan.
·           Merasa mati rasa "pin dan jarum" (parasthaesia)

2.      Glukagon manifestasi
·           Kelaparan, borborygmus
·           Mual, muntah ketidaknyamanan, perut
·           Sakit kepala

3.      Neuroglycopenic manifestasi

·            Abnormal pemikiran, penilaian terganggu
·            Dysphoria spesifik, kecemasan, kemurungan, depresi, menangis
·            Negativisme, lekas marah, agresif, combativeness, marah
·            Kepribadian berubah, lability emosional
·            Kelelahan, kelemahan, apatis, lesu, melamun, tidur
·            Kebingungan, amnesia, pusing, delirium
·            Menatap, "kaca" melihat, penglihatan kabur, penglihatan ganda
·            Otomatis perilaku, juga dikenal sebagai otomatisme
·            Kesulitan berbicara, bicara cadel
·            Ataksia, inkoordinasi, kadang-kadang keliru untuk "mabuk"
·            Fokal atau umum defisit motorik, kelumpuhan, hemiparesis
·            Paresthesia, sakit kepala
·            Stupor, koma, pernapasan abnormal
·            Umum atau fokal kejang
Tidak semua manifestasi di atas terjadi dalam setiap kasus hipoglikemia. Tidak ada urutan yang konsisten untuk munculnya gejala, jika gejala bahkan terjadi. Manifestasi tertentu juga dapat bervariasi menurut umur, dengan tingkat keparahan hipoglikemia dan kecepatan penurunan. Pada anak-anak muda, muntah kadang-kadang dapat menyertai hipoglikemia pagi dengan ketosis. Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa, hipoglikemia agak berat dapat menyerupai mania, penyakit mental, intoksikasi obat, atau mabuk. Pada orang tua, hipoglikemia dapat menghasilkan fokus stroke-seperti efek atau sulit menentukan malaise. Gejala-gejala dari satu orang mungkin mirip dari episode ke episode, tetapi tidak selalu begitu dan mungkin dipengaruhi oleh kecepatan di mana kadar glukosa yang ditinggalkan, serta kejadian sebelumnya.
Pada bayi baru lahir, hipoglikemia dapat menghasilkan iritabilitas, kegelisahan, tersentak mioklonik, sianosis, gangguan pernapasan, episode apneic, berkeringat, hipotermia, mengantuk, hypotonia, penolakan untuk pakan, dan kejang atau "mantra". Hipoglikemia dapat menyerupai asfiksia, hipokalsemia, sepsis, atau gagal jantung.
Dalam kedua pasien muda dan tua, otak dapat tengok ke tingkat glukosa rendah, dengan pengurangan gejala terlihat meskipun gangguan neuroglycopenic. Dalam insulin-dependent diabetes pasien fenomena ini disebut''''hipoglikemia ketidaksadaran dan merupakan masalah klinis yang signifikan ketika kontrol glikemik diperbaiki dicoba. Aspek lain dari fenomena ini terjadi pada tipe I glycogenosis, ketika hipoglikemia kronis sebelum diagnosis mungkin lebih baik ditoleransi daripada hipoglikemia akut setelah pengobatan berlangsung.
Hampir selalu, hipoglikemia cukup parah untuk menyebabkan kejang atau ketidaksadaran dapat dibalik tanpa membahayakan jelas bagi otak. Kasus kematian atau kerusakan neurologis permanen yang terjadi dengan satu episode biasanya melibatkan berkepanjangan, ketidaksadaran tidak diobati, gangguan pernapasan, penyakit bersamaan berat, atau beberapa jenis lainnya kerentanan. Namun demikian, kerusakan otak atau kematian telah kadang-kadang dihasilkan dari hipoglikemia berat.
D.      Mekanisme Hipoglikemia
Hipoglikemia merupakan keadaan dimana kadar gula dalam darah itu dibawah normal. Hal ini diakibatkan pelepasan berlebihan insulin oleh pancreas serta kelainan pembentukan glukosa di hati. Jadi, hipoglikemia ini berkaitan dengan mekanisme glikogenesis pada tubuh.
Tahap glikogenesis yaitu pembentukan glikogen dari glukosa. Tahap pertama yaitu alfa-D-glukosa dengan ATP melalui enzim glukokinase dan heksokinase, akan menghasilkan glukosa 6 fosfat dan ADP. Tahap kedua glukosa 6 fosfat ini melalui proses dengan enzim fosfoglukomutase akan menjadi glukosa 1 fosfat. Tahap ketiga glukosa 1 fosfat dan UTP (Uridin Tri Pospat) akan menghasilkan UTP-glukosa dan piroposfat (Ppi). Tahap empat UDP glukosa dan glikogen primer akan menghasilkan glikogen tidak bercabang. Tahap lima enzim glikogen sintetase membentuk ikatan alfa 1,4 glikosidik (rantai lurus) dari glikogen. Tahap terakhir enzim pencabang (branching enzyme) akan membentuk ikatan alfa 1,6 (rantai cabang glikogen.
Terjadinya hipoglikemia adalah ketika pembentukan glukosa atau glikogen yang (glikogenesis) tanpa disertai dengan proses glikogenolisis yang merombak glukosa. Akibatknya, insulin terus terpacu untuk bertambah stimulusnya sehingga mengakibatkan penderita hipoglikemia mengalami gula darah rendah. Hipoglikemia terjadi karena gula sangat cepat diserap sehingga merangsang pembentukan insulin yang berlebihan. Kadar insulin yang tinggi menyebabkan penurunan kadar gula darah yang cepat.
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.
Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
Pada keadaan penurunan glukosa darah yang mendadak: glukogen dan epinefrilah yang sangat berperan. Kedua hormon tersebut akan memacu glikogenolisis, glukoneogenisis, dan proteolisis di otot dan lipolisis di jaringan lemak. Dengan demikian tersedia bahan untuk glukoneogenesis yaitu asam amino terutama alanin, asam laktat, piruvat, sedangkan hormon, kontraregulator yang           lain berpengaruh sinergistk glukogen dan adrenalin tetapi perannya sangat lambat. Secara singkat dapat dikatakan dalam keadaan puasa terjadi penurunan insulin dan kenaikan hormon kontraregulator. Keadaan tersebut akan menyebabkan penggunaan glukosa hanya di jaringan insulin yang sensitif dan dengan demikian glukosa yang jumlahnya terbatas hanya disediakan untuk jaringan otak.
Mekanisme respon hipoglikemia pada awalnya, tubuh secara otomatis memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepaskan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin akan merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi juga menyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar). 
Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba.
Selama homeostatis glukosa tersebut di atas berjalan, hipoglikemia tidak akan terjadi. Hipoglikemia terjadi jika hati tidak mampu memproduksi glukosa karena penurunan bahan pembentukan glukosa, penyakit hati atau ketidakseimbangan hormonal.




Daftar Pustaka